Solemne II Análisis de un caso clínico
Introducción
El análisis ético de los distintos casos clínicos que ocurren en un establecimiento de la salud es sumamente importante para llevar a cabo el correcto manejo y tratamiento a los pacientes. Este análisis nos permite identificar la autonomía del paciente, la beneficencia o no maleficencia de las distintas posibilidades y justicia. Se basa en la toma de decisiones informadas y consensuadas por parte del paciente, o en caso de ser menor de edad, también de sus tutores. Además, este análisis permite a los profesionales de la salud prevenir errores en la atención, gracias a que se evalúan situaciones morales, legales y emocionales, sumados a la evidencia clínica.
Una de las distintas formas de realizar el análisis ético es usando el método deliberativo, que corresponde a una gran herramienta que ordena y facilita la discusión y la resolución de los conflictos éticos. El método deliberativo se puede dividir en distintos niveles, donde se analizan los hechos, valores y deberes involucrados en el caso clínico. También estos niveles se pueden dividir en pasos, donde se tiene: Presentación del caso, que se centra en los hechos relevantes y se relata de forma objetiva sin juicios. Luego la identificación de los valores y principios de conflicto, donde se esclarecen los valores y principios que chocan. Después la deliberación, propuestas de cursos de acción, que habla sobre que los agentes de decisión son quienes tomarán actuarán tomando o no las recomendaciones emitidas por el personal de salud. El paso posterior es el curso óptimo, que considera todos los posibles casos y posibilidades para el tratamiento, el cual debe ser una resolución aceptable para todos, tanto para el paciente y familiares. Por último se hace la prueba de legalidad y publicidad que buscan evaluar la solidez y legitimidad de una decisión ética. La prueba de legalidad ve si la decisión no incumple alguna ley o norma jurídica, por otro lado, la prueba de publicidad determina si la decisión puede ser defendida públicamente sin provocar rechazo social o daño a la confianza médica.(1)
Análisis de un caso clínico
Arturo es un paciente varón de 15 años, con diagnóstico de leucemia mieloide aguda.
Sin tratamiento, la mortalidad a corto plazo de un paciente con esta patología es cercana al 100%.
Las alternativas de tratamiento son:
Quimioterapia para detener la progresión de la enfermedad en forma temporal (16 a 24 meses)
Trasplante de médula ósea con expectativas de remisión completa en el 40% de los casos.
Los padres no quieren que se le informe el diagnóstico al paciente. Dicen que a Arturo "le asusta la palabra cáncer y que no le gustan los hospitales". Además manifiestan que ellos "saben lo que es mejor para su hijo" y aceptan que se haga todo tipo de tratamientos.
Arturo desconoce su enfermedad y no quiere estar en el hospital.
Hechos. Desarrolle este punto considerando todo aquello que el método propone analizar en esta fase de la reflexión. (Deliberativo)
Identifique el o los problemas éticos que evidencia el caso.
Identifique el o los valores y principios en conflicto. Explique por qué se observa dicho conflicto. Argumente.
Identifique todos los posibles cursos de acción ante el o los problemas planteados.
Proponga el probable curso óptimo y argumente la propuesta.
El análisis realizado y el curso de acción propuesto cumple con:
La prueba de publicidad, ¿por qué? Argumente su respuesta.
La prueba de legalidad, ¿por qué? Argumente su respuesta.
¿Considera el método deliberativo una herramienta útil para la práctica clínica? ¿Por qué? Argumente su respuesta.
Analice el caso en base al método deliberativo
1.- Arturo, hombre de 15 años, diagnosticado con leucemia mieloide aguda. Se menciona que a este le atemorizan los hospitales y diagnósticos cancerígenos. Si este no recibe un tratamiento, la mortalidad es cercana al 100%, es por esto que es urgente recibir una quimioterapia para detener el avance de la enfermedad o un trasplante de médula ósea (En 40% de los casos, el estado de salud mejora). Esto para que el paciente pueda desarrollar toda la vida que tiene por delante de una buena manera, logrando mejorar la calidad de esta.
En este caso, los padres son claros con la opinión de que su hijo reciba un tratamiento. Pero, se niegan a informarle su diagnóstico, lo que impide que Arturo reciba un tratamiento informado, es decir, que este se someterá a una terapia invasiva sin saber el por qué.
2.- El problema ético que se evidencia en este caso es sobre si informar o no al paciente, el cual es menor de edad, sobre su condición y posibles tratamientos en contra de los deseos de sus tutores, que en este caso son sus padres; esto implicaría que se le ocultara la verdad al paciente, excluyendolo de las decisiones relevantes sobre su salud. Uno de los puntos importantes a considerar en este caso vendrían a ser las posibles rutas de tratamiento, ya que cualquiera de estas son invasivas, teniendo por un lado la quimioterapia que le puede causar fatiga, náuseas, vómitos, cambios en la piel y el cabello, además de un mayor riesgo de infecciones(2); y por otro lado tenemos el trasplante de médula ósea el cual implica someter al paciente a una previa quimioterapia (con los efecto secundarios ya mencionados) y a un procedimiento de inyección de células madres a través de una vía intravenosa(3); entonces en caso de seguir las preferencias de los padres habría que someter al paciente a estos tratamientos invasivos sin su conocimiento y sin su consentimiento. También es importante tomar en cuenta que la ley chilena 20.538 obliga al médico a informar al paciente sobre su enfermedad, ya que según esta ley "todo niño, niña (menores de 14 años) y adolescente (entre 14 y 18 años) tiene derecho a recibir información sobre su enfermedad y la forma en que se realizará su tratamiento"(4), por lo que no decirle a este paciente sobre su tratamiento sería ilegal.
3.- El principal conflicto que se presenta es sobre el principio de autonomía, el cual trata de que cada persona es autodeterminante para optar por las propias escogencias en función de las razones del mismo (5), y el principio de beneficencia, el cual se refiere a la obligación de prevenir o aliviar el daño, el deber de actuar en beneficio de otros. En este caso, el hecho de que los padres no quieran informarle sobre su diagnóstico, impide ejercer el derecho de autonomía. A pesar de que sea menor de edad, y la decisión esté en las manos de los padres, se le debe informar y contar con su consentimiento ante las tomas de decisiones sobre su propio cuerpo y vida. Además, si el paciente desconoce su situación puede no cooperar con el tratamiento, puede mal entender los procedimientos e indicaciones médicas y causarles más complicaciones, tanto físicas como psicológicas, ya que estará en una posición de confusión, ansiedad e incluso, desconfianza.
Entra en tensión estos dos principios, ya que se debe evaluar en cómo interpretar lo que es realmente "beneficioso" para el paciente. Se da una postura protectora, pero paternalista: Ocultar la verdad a Arturo para evitar su sufrimiento, impedir que participe de forma activa y consciente en su tratamiento, y quizás generar un daño a largo plazo, la desconfianza. Y la otra postura, que se orienta de una forma más integradora y participativa para el paciente: Buscar el beneficio a través de la verdad, la contención emocional y el respeto por la persona de Arturo.
En conclusión, respetar la autonomía de Arturo no significa dejarlo solo ante decisiones complejas, sino acompañarlo de manera ética y empática, ayudándolo a comprender y a participar. Así, se logra una beneficencia genuina, que no solo busca salvar la vida, sino también proteger la integridad y dignidad de la persona.
4. En este caso, se presentan diversas opciones que el personal de salud puede escoger:
Seguir la decisión de los padres sin comentar la opinión médica, sometiendo al paciente a un tratamiento desinformado
Comentar la opinión del personal de salud a los padres, exponiendo las repercusiones físicas/psicológicas que puede presentar un adolescente al no saber el duro diagnóstico que presenta.
Ignorar la decisión tomada por los padres y contarle Arturo acerca de su diagnóstico para que reciba un tratamiento informado.
5. Creemos que la mejor opción a seguir es la b:
Debido a que los padres no están de acuerdo con que su hijo (paciente) esté al tanto de su diagnóstico, nosotros proponemos que se debe hablar directamente con ellos e informarles sobre la importancia de que su hijo sepa su diagnóstico, lo que le permitiría ser consciente de la causa de recibir una quimioterapia o un posible trasplante. También sería óptimo que los padres reciban apoyo psicológico para que se les pueda plantear los problemas de no informarle al hijo lo que realmente padece, ya que esto causaría incertidumbre, duda y ansiedad al paciente por tantos procedimientos que se le haría sin saber la causa. Además encontramos de suma importancia cumplir lo mencionado anteriormente ya que al no realizarlo estaríamos vulnerando los derechos del paciente, según la ley 20584 que se mencionó anteriormente (4) (4).
Por otro lado, este apoyo también sería útil para que los tutores tengan las herramientas para apoyar a su hijo en este duro proceso.
Sumado a lo mencionado anteriormente, en el caso de que los padres acepten informarle a Arturo, sugerimos un apoyo psicológico para este ya que este podría presentar fluctuaciones emocionales y efectos adversos por el tratamiento.
6.- Al evaluar la prueba de publicidad surge una pregunta ¿Es defendible públicamente hablar con los padres, promover la información al paciente y sugerir apoyo psicológico para todos los involucrados?
Al analizar la propuesta se evidencia que si, si es defendible públicamente, ya que se cumple con la autonomía progresiva del adolescente, con el principio de benevolencia al buscar reducir el impacto emocional negativo, con el principio de justicia al respetar el derecho del paciente a conocer su diagnóstico, además de que la propuesta busca el diálogo y no la imposición, busca convencer y acompañar a los padres. Con todo esto en cuenta se concluye que la propuesta si pasa la prueba de publicidad, se puede justificar y defender abiertamente ante colegas, la familia y la sociedad.
Por otro lado, al evaluar la prueba de legalidad surge otra pregunta ¿Esta decisión está en línea con el marco legal vigente del sistema sanitario?
Para responder esto hay que considerar que el marco legal que regula los derechos de los pacientes incluye:
La Ley Nº20.584 establece que los menores de edad tienen derecho a recibir información sobre su estado de salud, de forma comprensible y adecuada a su edad y madurez. (4)
Convencion sobre los derechos del niño (ratificada por Chile) la cual reconoce el derecho de los niños y adolescentes a acceder y participar en decisiones que les afecten (6).
Código sanitario (Ley Nº 725) que obliga a respetar los principios de autonomía progresiva y confidencialidad del paciente (7).
Al comparar el curso de acción propuesto con este marco legal evidenciamos que si está alineada con la legislación chilena porque se respeta el rol de los padres pero se les informa de su deber de facilitar el acceso del hijo a información médica, se considera la capacidad del adolescente de comprender su situación y se ofrecen apoyos psicológicos para facilitar el proceso sin imponerlo a la fuerza; por lo que se concluye que si pasa la prueba de legalidad.
7.Pensamos que el método deliberativo es útil y efectivo en la práctica médica, ya que permite realizar un análisis profundo y estructurado ante situaciones cotidianas donde se pueden presentar conflictos de valores, diversas alternativas terapéuticas o incertidumbres diagnósticas.
Aplicar este método, facilita tomar decisiones fundamentadas y focalizadas en el beneficio del paciente, no sólo en evidencias biomédicas, lo que permite darle un trato más digno y humanizado.
Creemos que utilizar este método permite aumentar la toma de decisiones compartidas al incluir múltiples perspectivas, favoreciendo la calidad de decisiones médicas, relaciones terapéuticas, confianza y comunicación entre los profesionales y pacientes, minimizando los errores éticos y la aceptación de una decisión final.
Cierre
Como grupo de trabajo, concluimos que es relevante el uso de métodos de trabajo al momento de abordar problemas y ofrecer una posible manera de actuar. En este caso, el método deliberativo nos permitió evaluar el caso de un joven de 15 años llamado Arturo, el cual fue diagnosticado con leucemia mieloide aguda, frente a los sus padres no desean informar, vulnerando su derecho de saber que es lo que está sucediendo. Al ser adolescente sería importante evaluar su estado intelectual y su capacidad de entender lo que sucede en su entorno, para así poder abordar esta situación de la manera más integral posible y ofrecerle las herramientas para conllevar su padecimiento. El análisis nos llevó a plantear que se le debería de proporcionar la perspectiva médica-legal a los padres de Arturo y a este, con el fin de minimizar el impacto psicológico que podría ocasionar el tratamiento contra el cáncer, que de por si ya posee diversos efectos secundarios, que a la edad de Arturo podría interferir en su desarrollo social y de su autopercepción.
Bibliografía:
PPT clase "Método deliberativo".
Efectos secundarios de la quimioterapia [Internet]. American Cancer Society. Disponible en: https://www.cancer.org/es/cancer/como-sobrellevar-el-cancer/tipos-de-tratamiento/quimioterapia/efectos-secundarios-de-la-quimioterapia.html
- Trasplante de médula ósea: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003009.htm
Del Congreso Nacional B. Biblioteca del Congreso Nacional [Internet]. www.bcn.cl/leychile. Disponible en: https://bcn.cl/25b3z
Rodríguez LM, WilliamARodríguez G. La bioetica y sus principios. Acta Odontol Venez [Internet]. 2009 [citado el 6 de mayo de 2025];47(2):481–7. Disponible en: https://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-63652009000200029
Naciones Unidas. Convención sobre los Derechos del Niño. Asamblea General de las Naciones Unidas; 1989 [citado 2025 May 6]. Disponible en: https://www.ohchr.org/es/instruments-mechanisms/instruments/convention-rights-child
Chile. Ministerio de Salud. Código Sanitario. Decreto con Fuerza de Ley N° 725. Diario Oficial de la República de Chile; 1967 [citado 2025 May 6]. Disponible en: https://www.bcn.cl/leychile/navegar?idNorma=5595